부산 근로자건강센터 등록 카드

등록번호: 부산사상HC-2018

등록일자:

2018년      월      일

❙ 일반사항

성 명	□ 남 □ 여	생년월일	년 월 일	휴대폰번호:
사업장명			사업장 소재지
업 종	◯ 제조업 ◯ 서비스 ◯ 건설업 ◯ 기타( )
주생산품			입사일자	년 월 일
사업장 규모	◯ 5인 미만 ◯ 5~9인 ◯ 10~29인 ◯ 30~49인 ◯ 50~99인 ◯ 100인 이상

❙ 직업적 요인
고용형태	◯ 정규직 ◯ 비정규직(기간제, 일용직, 단시간, 파견)
근무형태	◯ 정상근무 ◯ 고정야간근무 ◯ 교대근무 ( 조 교대)
근무시간	하루평균	일주일평균
	○ 8시간미만 ○ 8시간 ○ 9시간 ○ 10시간 ○ 12시간 [ ]	○ 40시간미만 ○ 40시간 ○ 41-51시간 ○ 52-59시간 ○ 60시간 이상 [ ]

어떤일을 하시나요?	근로자 작성
	▷ 직 종 [ ] *근로자 작성자료를 기초로 전문가 작성, 직종구분이 모호한 경우 공정으로 대체
어떤환경에서 일을 하시나요?	근로자 작성
	▷ 노출되는 유해요인 *근로자 작성자료를 기초로 전문가 작성 ○ 소음 ○ 분진 ○ 유기화합물 ○ 금속류 ○ 산 및 알카리류 ○ 고열작업 ○ 한랭작업 ○ 진동작업 ○ 금속가공유 ○ 근골부담작업 ○ 뇌심혈관질환 유발 유해물질(이황화탄소, 염화탄화수소류, 니트로글리세린, 메틸렌클로라이드 등) ○ 기타 [ ]
건강이상경험이 있나요?	○ 있다 [ ] ○ 없다
과거에 했던일	에서 업무를 년 개월 동안 하였음.

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본인은 상기 내용에 대해 충분히 이해를 하였습니다.

20    년     월     일

성명 :                 (서명 또는 인)

부산근로자건강센터장 귀하