사업장명		사업장 인원	총 명
사업장 주소
담당자명	[직 책: ]
담 당 자 연 락 처	전 화 : F A X :
	핸드폰 :
	이메일 :

「우리회사 주치의」 방문 신청서

* 귀 사업장 방문 시 희망하는 항목에 체크 후 방문 희망날짜 ① ② 모두 기입해주세요.
□ 직업환경의학전문의 상담 및 자문 □ 뇌심혈관질환 예방 상담 □ 근골격계질환 예방 상담 □ 작업환경 관리, 근무환경, 보건관리 상담 □ 직무스트레스 상담
방문건강상담	①		년		월		일	②	년		월		일

* 귀 사업장 방문 시 희망하는 항목에 체크 후 교육 희망날짜 ① ② 모두 기입해주세요.
□ 응급처치,심폐소생술 교육 □ 스트레칭 실습(실제 사용근육중심) □ 청력보존프로그램				□ 뇌심혈관계질환 예방교육 □ 일반·직무스트레스관리 교육 □ MSDS(물질안전보건자료) 교육							□ 직종별 근골격계질환예방관리 □ 감정노동 스트레스관리 □ 기타[ ]
교육프로그램	①		년			월		일	②	년			월		일

<개인정보 수집·이용 동의서>

부산근로자건강센터는 개인정보보호법에 따라 다음과 같이 우리회사 주치의 신청 사업장 담당자의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

▶ 수집·이용목적 : 사업장 우리회사 주치의 서비스 안내, 근로자 건강 진단 사후관리 안내 및 안전보건자료 제공 등 서비스 제공

▶ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 사무실· 휴대전화번호, 팩스번호,이메일, 사업장명, 사업장주소, 질병요관찰자 인원 및 질병유소견자 인원

▶ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 거부할 경우 근로자건강센터 서비스이용에 제한이 될 수 있습니다.

담당자 성명 :                     (서명)

본 사업장은 50인 미만 소규모사업장으로서 위 현황에 따라 부산근로자건강센터에 우리회사 주치의 방문 건강상담 서비스를 신청합니다.

년        월         일

사업주(대표) :                      (인/서명)

※ 부산근로자건강센터는 산업안전보건법(제4조 2)에 근거하여 한국산업안전보건공단에서 업무를 위탁받아 운영하고 있습니다.

※ 제출서류: 신청서, 사업자등록증, 일반·특수검진결과표, 작업환경측정결과표

- 제출서류 작성 후 팩스(051-329-7309) 및 이메일(busanwhc@pusan.ac.kr)로 전송바랍니다.

- 문의: 부산근로자건강센터 051-329-7300