근로자 건강진단 사후관리 신청서

사업장명		사업장 인원	총 명
사업장 주소
담당자명		직 책
담당자 연락처	전 화 : FAX:
	휴대폰 :
	이메일 :

귀 사업장의 건강진단결과 사후관리 대상자 현황을 기입해주세요.

질병 유소견자 현황	유소견자 (D)	요관찰자 (C)
	일반질병 유소견자(D2) : 명	일반질병 요관찰자(C2) : 명
	직 업 병 유소견자(D1) : 명	직 업 병 요관찰자(C1) : 명

[관련법령]

산업안전보건법 제132조(건강진단에 관한 사업주의 의무)

산업안전보건법 시행규칙 제210조(건강진단 결과에 따른 사후관리 등) 제1항

<개인정보 수집·이용 동의서>

부산근로자건강센터는 개인정보보호법에 따라 다음과 같이 사후관리 신청 담당자의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

▶ 수집·이용목적 : 근로자건강진단 사후관리 안내 및 안전보건자료 제공 등 서비스 제공

▶ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 사무실· 휴대전화번호, 팩스번호, 이메일, 사업장명,

사업장주소, 질병 요관찰자 인원 및 질병 유소견자 인원

▶ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 거부할 경우 근로자건강센터 서비스      이용에 제한이 될 수 있습니다.

담당자 성명 :                     (서명)

본 사업장은 50인 미만 소규모사업장으로서 위 현황에 따라 부산근로자건강센터에

무료 건강진단 사후관리를 신청합니다.

년       월        일

사업주(대표) :                      (직인/서명)

※ 신청방법: 상단 작성 후 첨부서류와 함께 이메일 혹은 팩스 접수

(*첨부서류: 일반검진결과표, 특수검진결과표, 작업환경측정결과표)

이메일 : busanwhc@pusan.ac.kr

팩  스 : 051-329-7309

문의처 : 051-329-7300